陆信武：长段CTO内膜下血管腰椎的技术策略

肾脏下静脉结扎(Subintimal angioplasty SIA)是用药下肢横膈膜长段慢性实质上隔断(Chronic total occlusion CTO)的故常见用药策略，Bolia等于1989年首先对其同步进在行媒体报道，另有就肾脏下静脉结扎的故常见技术开发介绍如下。 1 必需导丝、气管带入肾脏下适当的指甲和方式也 隔断横膈膜的近段渗入管南管（残南管）对能否颁布肾脏下静脉结扎有时非故常重要。SIA最故常见于股－腘横膈膜CTO病变，如股较深横膈膜理应在末端已隔断，导丝和气管可能将间歇带入股深横膈膜，很难甚至究竟很难带入股较深横膈膜的肾脏下，从而可能随之而来用药失败。在前后位聚焦的视觉上，如未能见到股较深横膈膜理应在末端残南管者，可必需患侧侧位聚焦（15—30度），使股较深和股深横膈膜视觉分开，有时可见到其残南管。 对股较深横膈膜理应在段有3cm以上残南管者，可在同侧患肢，顺在行静脉注射、置管在行SIA操控。当股较深横膈膜理应在末端残南管较宽时，故常必需对侧股总横膈膜静脉注射，用长角质层(6F)跨过腹主横膈膜，在侧位聚焦和轨迹下必需导丝、气管带入股较深横膈膜理应在末端残南管和肾脏下。如股较深横膈膜理应在末端即刻隔断，则在侧位聚焦和轨迹下技术的发展不同一般来说导丝在股较深横膈膜理应在末端旋转探进，一旦导丝带入股较深横膈膜则有鉴于此气管进而完如此一来操控。如确是无法带入隔断的股较深横膈膜，可在超声引导下或轨迹下必需腘横膈膜或胫腓横膈膜静脉注射在行逆在行SIA，也可在局麻股横膈膜切开直视下，必需带入肾脏下的指甲同步进在行SIA。当导丝驶向隔断末端时，理应使KMP气管（或椎横膈膜气管）有鉴于此，先在行横膈膜造影以确定气管的右方、隔断末端周边地区所谓主要横膈膜谱系和后末端横膈膜的流出道情况，然后再继续放入导丝，旋转气管、导丝，必需导丝带入肾脏下的指甲，消除在股深横膈膜或主要横膈膜谱系指甲带入肾脏下(动物界拓展极易致主要谱系横膈膜阻塞而惹来缺血)。对于坐骨横膈膜隔断，如坐骨总横膈膜残南管长度大于3cm时，可通过同侧、对侧股横膈膜或腹横膈膜静脉注射同步进在行SIA操控。但当坐骨总横膈膜残南管长度更长时（小于3cm）理应颇受欢迎腹横膈膜和对侧股横膈膜静脉注射同步进在行SIA操控；当顺血块同方向在行坐骨横膈膜SIA较瓶颈时（对侧坐骨股横膈膜或和锁骨下横膈膜隔断性病变），也可经同侧股横膈膜逆血块同方向在行SIA疗程；但导丝、气管在肾脏下带入真南管比较瓶颈（腹主横膈膜末末端及坐骨总横膈膜增生和渗出非故常严重）。 2 导丝长方形襻锥形走过和在“轨迹”上在行线肾脏下静脉结扎 导丝、气管带入肾脏下后，后退导丝向横膈膜远侧走过，导丝顶末端需超越腹腔民间组织的持续性，因此导丝时故常向腹腔民间组织最单薄的同方向走过，造如此一来了导丝在肾脏下走过并非如此一来直线，而是弯曲如此一来襻锥形；当导丝襻锥形顶末端越过隔断段带入后末端利于的横膈膜管南管时，有时可想到一种阻压突然消失的“触自造感觉”，此时有鉴于此气管，注入水溶性以确认气管是否已在利于的横膈膜南上在行。导丝以襻锥形而非以导丝顶末端直线走过，可大大缩减横膈膜切开的发生率，且明显增加导丝、气管前进运动速度。在“轨迹”上在行线SIA操控时，可实时监测导丝和气管在静脉壁内走过的同方向，同方向有异时，理应及时撤出导丝，并向气上在行注入少量的水溶性，以确定是否切开；如见到已切开，则抽回导丝、气管，继续必需导丝和气管带入肾脏下的右方并颁布SIA。在“轨迹”下后退导丝、气管时，可实时监测导丝、气管在静脉内的右方，能及时见到导丝、气管已穿出肾脏下，带入后末端利于的静脉南上在行，这将相当大缩减SIA操控时长和水溶性的用量。此外，在“轨迹”上在行线动物界拓展和前末端去除，可做精确定位和释放。 3 增加肾脏下静脉结扎技术开发能压也的方式也 肾脏下静脉结扎的一般技术开发能压也约70-75％近，疗程不最终的主要原因是静脉壁严重增生和腹腔民间组织致密、粗大，以致导丝和气管很难带入肾脏下和在肾脏下的导丝和气管很难再继续带入后末端利于的横膈膜管南管。为提更高SIA的技术开发能压也人们技术的发展了很多技术开发方式也，如在超声引导下或“轨迹”下静脉注射隔断段的后末端横膈膜（腘横膈膜或足背、胫后横膈膜或腓横膈膜），作逆在行SIA；技术的发展更高推送压的导丝、气管或动物界等提更高SIA的技术开发能压也；通过“短动物界”、“自造动物界”和“cut and down”等技术开发完如此一来导丝、气管从肾脏下返回后末端横膈膜真南管，技术的发展一些辅助如outback等提更高SIA的技术开发能压也。 4 动物界拓展和前末端的必需 需在行肾脏下静脉结扎用药的横膈膜隔断往往是长段横膈膜隔断，对于长段横膈膜隔断，选用长动物界和延长时长的至多拓展（一般拓展时长约3分钟或更长），可缩减横膈膜肾脏活瓣、缺血性和总的拓展时长，短动物界多次、重叠和间歇拓展，则极易随之而来肾脏碎裂、活瓣和缺血性。在SIA过程中会是否需要正因如此放到前末端迄今一直长期存在争论中，有人主张在再继续管化的管道内全程放到前末端，而大部分人类学家则认为确有必需的放到前末端对提更高SIA术后的利于率没有经济效益。SIA术后形如此一来比较平滑、无狭窄的管道是SIA疗程最终的必要前提，通过旋转静脉造影，可见到横膈膜连接处管道明显狭窄，或动物界拓展惹来的肾脏活瓣。再继续管化形如此一来不实质上（有狭窄）、小的、不规则性管道，或肾脏下形如此一来活瓣，往往极易随之而来病病症，造如此一来了再继续管化管道急性中期隔断。对病病症者可予气管溶栓用药，肾脏活瓣指甲可放到前末端纠正。不实质上的再继续管化管道，可重复在行动物界拓展或延长拓展的时长，必要时可在肾脏下管道的理应在指甲或弹性回缩指甲放到前末端。在坐骨横膈膜等末末端处在行动物界拓展和前末端去除时，为消除肾脏对对侧坐骨横膈膜的不良影响，可采用KISS技术开发。 5 技术开发最终后提更高长期利于率和对出血的保健 随之而来SIA疗程初失败的主要原因一般认为是病病症而非的发展性的肾脏增生和横膈膜粥样渗出，因为在肾脏下连接处管道内并没有真正的肾脏和内皮细胞，因此，术后病者理应正因如此给与抗凝、祛聚用药3～6月。对SIA术后发生整修静脉隔断者，再继续可同步进在行南上在行气管溶栓和缺血性抽吸术等，如经其管控效果仍不佳者，在病者条件允许的只能，考虑旁路转流术。SIA疗程可发生横膈膜切开、不良影响横膈膜主要谱系、再继续通静脉急性隔断和缺血性等出血，但这些出血绝大部分可通过必需导丝、气管带入适当的肾脏下指甲，导丝、气管在肾脏下走过方式也和动物界拓展、前末端去除等同步进在行保健，保健得当者很少惹来严重的后果。 6 结语 肾脏下静脉结扎是在横膈膜壁间形如此一来一连接处管道而整修血供，其大相迳庭传统的静脉介入用药实践，它在操控技术开发上依循南上在行静脉介入用药的绝大部分主张，但也有一些类似于的技术开发和方式也；在行SIA疗程有一定的学习曲线，极好的介入操控科学科学知识和静脉牙科科学知识、技术开发是提更高疗程能压也和降低出血的这两项，但SIA还有许多问题值得再进一步深入研究和探讨。 参考文献： 1. 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